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Formation Événements indésirables en ESSMS : analyser, prévenir et capitaliser (RETEX)
La survenue d’un événement indésirable, d’une plainte ou d’un accident de la vie courante peut déstabiliser fortement les équipes, les proches et la personne accompagnée. Entre urgences à gérer, démarches à remplir et émotions, la prise de recul reste difficile, d’autant plus lorsqu’il faut formaliser rapidement une fiche d'événements indésirables claire et exploitable.
Cette formation propose des repères concrets pour qualifier les événements indésirables, organiser la gestion à chaud et mener une analyse structurée à froid. Elle aide à mieux comprendre ce qui relève des faits, des causes, des écarts ou des conséquences, afin de sécuriser le traitement de chaque événement indésirable avec méthode.
Elle renforce les compétences pour distinguer faits, causes, responsabilités et construire des réponses proportionnées. Des outils pratiques facilitent l’animation de retours d’expérience, la définition de mesures de prévention réalistes et la transformation de chaque événement indésirable en opportunité d’apprentissage. Un fil rouge à partir d’un cas réel permet de construire progressivement un « kit événement indésirable » prêt à l’emploi, comprenant notamment une fiche d'événements indésirables, pour sécuriser la gestion à chaud, structurer l’analyse à froid et animer un RETEX utile avec décisions et suivi. La formation permet ainsi de transformer un sujet sensible et anxiogène en un processus sécurisant, avec des outils prêts à l’emploi.
Cette formation correspond à la thématique « Démarche qualité et gestion des risques » du référentiel d’évaluation de la qualité des ESSMS.
Objectifs
Programme
Clarifier les événements indésirables
- Repérage des différentes catégories d’événements indésirables, notamment les plaintes, les incidents graves ainsi que de leurs critères de gravité, de fréquence et de signalement.
- Repérage des points clés du cadre réglementaire en vigueur.
- Identification des obligations de déclaration.
- Construction d’outils simples de recueil des faits et des premiers éléments.
Fil rouge : démarrage du « kit événement indésirable », typologie, gravité, caractère signalable, recueil des premiers faits.
Gérer l’événement à chaud
- Gestion immédiate de la situation : sécurité, information et protection.
- Organisation de l’information de la personne accompagnée et, selon les situations, de ses proches.
- Clarification du rôle et de la posture du manager auprès de l’équipe, de la personne accompagnée et de ses proches.
- Mise en place de la traçabilité des actions menées.
Analyser l’événement à froid
- Structuration d’une méthode d’analyse centrée sur les faits.
- Recherche des causes contributives liées à l’environnement, à l’organisation, à la communication, aux facteurs humains et aux ressources.
- Distinction entre erreur individuelle et défaillance systémique.
- Définition de mesures de prévention proportionnées et réalistes.
Fil rouge : complétude du kit, analyse à froid, causes contributives, hypothèses, mesures de prévention proportionnées.
Capitaliser par le retour d’expérience (RETEX)
- Préparation d’un temps de RETEX utile et structuré.
- Animation du RETEX dans une logique d’apprentissage, sans culture de la sanction.
- Restitution simple des enseignements et des décisions auprès de l’équipe.
- Suivi des actions décidées et ancrage dans la démarche qualité.
Fil rouge : finalisation du kit, trame RETEX « sans blâme », décisions, plan de prévention, suivi dans la démarche qualité.
Résultats attendus
- Culture sécurité renforcée
- Analyse structurée partagée
- Actions préventives ciblées
- RETEX animé avec l’équipe
Pour aller plus loin
Pour renforcer votre pratique professionnelle, vous pouvez compléter ce parcours avec la formation « Référent bientraitance en ESSMS : culture et outils pratiques ».
Pédagogie
Activités pédagogiques
La formation sur les événements indésirables s’appuie sur des activités pédagogiques variées, favorisant la mise en pratique et l’appropriation des outils :
- Études de cas d’incidents, plaintes et accidents : qualifier les événements selon typologie, gravité et caractère signalable.
- Entraînement à une méthode d’analyse structurée : se concentrer sur les faits et identifier les causes réelles.
- Simulation d’un RETEX « sans blâme » : analyser un événement, prendre des décisions et définir un plan de prévention.
- Activité fil rouge : construire progressivement un kit événement indésirable à partir d’un cas concret.
Nos intervenants
Nos intervenants sont des professionnels de terrain, reconnus dans leur domaine. Ils s’appuient sur leur expérience opérationnelle pour proposer des apports concrets, directement mobilisables au quotidien. Leur pédagogie favorise l’échange entre pairs et les mises en situation pour garantir la montée en compétences, afin de répondre aux attentes des participants.
Pourquoi faire cette formation ?
Cette formation aide à mieux qualifier, gérer et analyser les événements indésirables dans une logique de sécurité et d’apprentissage. Elle permet de distinguer les faits, les causes et les responsabilités, d’organiser une gestion à chaud plus structurée et de construire un retour d’expérience utile avec l’équipe. Elle transforme ainsi un sujet sensible en levier concret de prévention et d’amélioration des pratiques.
Mieux qualifier et gérer les événements indésirables.
Je structure la gestion à chaud et l’analyse à froid des événements.
Analyser les faits sans confusion entre causes et responsabilités.
Je définis des actions de prévention plus ciblées et plus réalistes.
Transformer les incidents en apprentissages collectifs.
Je repars avec un kit événement indésirable et une trame RETEX.
FAQ
Pourquoi se former à la gestion des événements indésirables ?
La formation apprend à qualifier un événement indésirable (incident, plainte, accident) et à organiser une gestion à chaud structurée. Elle aide à distinguer faits, causes et responsabilités pour éviter les interprétations, et à transformer l’événement en apprentissage au domicile comme en établissement.
Comment savoir quoi déclarer et comment documenter ?
Elle clarifie la typologie, la gravité, la fréquence et le caractère signalable, tout en intégrant les obligations de déclaration et le cadre réglementaire. Elle permet d’utiliser une fiche d’événements indésirables simple (qui note quoi, où, quand) et d’adapter la rédaction au secteur via une fiche événement indésirable médico-social. Un atelier aboutit à un kit événement indésirable (fiche de recueil des faits + canevas d’analyse à froid + trame d’animation de RETEX).
Comment analyser à froid pour éviter la répétition ?
La formation propose une méthode d’analyse structurée centrée sur les faits, afin d’identifier les causes contributives (organisation, coordination, ressources, environnement). Elle aide à choisir des mesures de prévention proportionnées et réalistes, puis à formaliser un plan de prévention clair.
Comment animer un RETEX utile avec l’équipe ?
Elle s’appuie sur une simulation de RETEX animé en mode “sans blâme”, avec décisions et plan d’actions. La formation outille la préparation, l’animation, la restitution et le suivi, en reliant les enseignements à la démarche qualité pour faire évoluer durablement les pratiques.
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